2027년부터 병원 너무 자주 가면 진료비 90% 부담｜외래진료 연 300회 기준·예외대상 총정리
본인부담률 90%
병원을 자주 다니는 분이라면 2027년부터 달라지는 건강보험 제도를 한 번 확인해볼 필요가 있습니다.
정부가 과도한 외래진료 이용을 관리하기 위해 건강보험 본인부담 차등제 기준을 지금보다 강화하기로 했습니다.
보건복지부는 2026년 9월 8일 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 발표했습니다.
핵심은 간단합니다.
현재는 1년에 외래진료를 365회 넘게 이용해야 본인부담률 90%가 적용되지만, 2027년 1월 1일부터는 이 기준이 300회로 낮아집니다.
정확히 말하면 300회째까지 바로 90%가 적용되는 것이 아니라 연간 외래진료가 300회를 초과한 뒤 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.
본인부담률 90%
본인부담률 90%
300이라는 숫자만 보면 감이 잘 오지 않을 수 있습니다.
정부 설명에 따르면 연간 외래진료 300회는 일주일에 약 6번씩 의료기관을 이용하는 수준입니다.
아닙니다. 300회까지의 진료비를 다시 계산하는 것이 아니라, 300회를 초과한 뒤 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.
| 연간 이용 | 90% 적용 여부 |
|---|---|
| 250회 | 적용 안 됨 |
| 299회 | 적용 안 됨 |
| 300회 | 아직 적용 안 됨 |
| 301회 | 90% 적용 |
| 320회 | 301회째 이후 진료에 90% 적용 |
건강보험 진료를 받으면 일반적으로 환자가 진료비 전체를 부담하지 않고 건강보험공단이 일정 부분을 부담합니다.
하지만 본인부담 차등제 대상이 되면 초과 외래진료의 건강보험 요양급여비용 가운데 환자가 부담하는 비율이 90%까지 올라갑니다.
이것은 “병원에서 발생하는 모든 비용을 무조건 90% 낸다”는 의미로 단순하게 이해하기보다는 해당 외래진료에 건강보험 본인부담률 90%가 적용되는 제도로 이해하는 것이 정확합니다.
정부가 공개한 통계를 보면 우리나라의 의료기관 이용 횟수는 상당히 높은 편입니다.
한국의 1인당 연간 외래진료 횟수는 OECD 평균의 약 2.7배 수준입니다.
정부는 의료기관을 지나치게 자주 이용하면 같은 검사나 치료가 반복될 수 있고, 환자 안전에도 부담이 될 수 있다고 설명했습니다.
또한 한정된 건강보험 재원이 꼭 필요한 치료에 사용될 수 있도록 고빈도 외래이용을 합리적으로 관리한다는 취지입니다.
이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였습니다.
특히 정부가 확인한 사례 중에는 한 사람이 1년 동안 1,775회의 외래진료를 이용한 사례도 있었습니다.
여기서 가장 중요한 부분입니다.
정부도 질병 때문에 어쩔 수 없이 병원을 자주 이용해야 하는 사람까지 일률적으로 부담을 높이는 것은 적절하지 않다고 보고 있습니다.
✔ 아동
✔ 임산부
✔ 산정특례 대상 중 중증장애인
✔ 중증질환자
✔ 희귀·중증난치질환자가 해당 질환 치료를 받는 경우
따라서 암이나 희귀질환 등으로 인해 치료상 반복적인 외래진료가 꼭 필요한 환자가 단순히 병원을 많이 갔다는 이유만으로 모두 90% 부담 대상이 되는 것은 아닙니다.
그것도 아닙니다. 공식적인 제외기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적인 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다.
→ 300회와는 큰 차이가 있습니다.
→ 월 1~2회 정도의 통상적인 정기진료와는 차원이 다른 기준입니다.
→ 300회까지는 90% 차등화가 적용되지 않습니다.
→ 별도의 예외기준과 심의절차가 마련돼 있습니다.
이번 개정에는 외래진료 300회 기준 외에도 반복검사와 중복진료를 줄이기 위한 제도가 함께 포함됐습니다.
2026년 12월 24일부터 의료기관이 진료 과정에서 환자의 필요한 요양급여 이용내역을 확인할 수 있는 ‘요양급여내역 확인시스템’의 운영 기반이 마련됩니다.
예를 들어 다른 병원에서 최근 CT나 MRI 검사를 받았는데 또 같은 검사를 처방받는 상황에서 필요한 진료내역을 확인해 반복·중복 검사를 줄이겠다는 취지입니다.
정부는 요양급여내역 확인시스템의 구체적인 확인 대상과 방식 등을 심사평가원에 설치되는 적정의료이용심의위원회 심의를 통해 정하고, 개인정보 보호와 의료현장 편의를 함께 고려하겠다고 밝혔습니다.
시행일을 헷갈리면 안 됩니다.
연간 365회 초과 시 366회째 외래진료부터 본인부담률 90%
연간 300회 초과 시 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%
아닙니다. 300회 기준 시행일은 2027년 1월 1일입니다. 2026년에는 현재의 연 365회 초과 기준이 적용됩니다.
아닙니다. 300회를 초과한 301회째 외래진료부터 적용됩니다.
아닙니다. 아동·임산부 및 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자의 해당 질환 치료 등에는 예외규정이 유지됩니다.
의학적으로 반복적인 진료가 필요하다면 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회의 심의를 통해 예외로 인정받을 수 있습니다.
2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 300회를 초과한 사람은 7,765명이었습니다. 일반적인 수준으로 병원을 이용하는 사람 대부분에게 바로 적용되는 기준은 아닙니다.
□ 시행일은 2027년 1월 1일
□ 기준은 연간 외래진료 300회 초과
□ 301회째부터 본인부담률 90%
□ 300회는 주당 약 6회 수준
□ 아동·임산부·중증·희귀질환자 등은 예외
□ 의학적으로 필요한 경우 별도 심의를 통한 예외 가능
✔ 현재 기준 : 365회 초과 → 366회째부터 90%
✔ 변경 기준 : 300회 초과 → 301회째부터 90%
✔ 시행 : 2027년 1월 1일
✔ 기준 변화 : 365회 → 300회
✔ 연 300회 : 주당 약 6회
✔ 2025년 300회 초과자 : 7,765명
✔ 예외 : 아동·임산부·중증·희귀질환자 등
✔ CT·MRI 진료내역 확인 : 2026년 12월 24일부터
이번 제도의 목적은 질병 치료에 꼭 필요한 의료 이용을 막는 것이 아니라, 의학적 필요성이 낮은 반복·중복 외래진료를 줄이기 위한 것입니다.
실제로 정부도 아동·임산부·중증·희귀질환자 등 의료기관을 자주 이용할 수밖에 없는 환자에 대한 예외규정을 유지하고 있습니다. 치료가 필요한 경우에는 병원 방문 횟수를 임의로 줄이기보다 의료진의 판단에 따라 적절하게 치료받는 것이 중요합니다.
※ 이 글은 보건복지부가 2026년 9월 8일 발표한 국민건강보험법 시행령 등 건강보험 하위법령 개정 내용을 기준으로 작성했습니다. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 300회 초과 시 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 개인별 예외 적용 여부와 세부 기준은 국민건강보험공단 및 보건복지부의 최신 안내를 확인하시기 바랍니다.
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